Szkoda z Polisy Obcej

IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SZKODĘ *

TELEFON OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SZKODĘ *

ADRES E-MAIL OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SZKODĘ *

NUMER POLISY Z KTÓREJ ZGŁASZANA JEST SZKODA

NAZWA TOWARZYSTWA UBEZPIECZENIOWEGO Z KTÓREGO JEST ZGŁASZANA SZKODA

DANE POSZKODOWANEGO (PEŁNA NAZWA FIRMY)

ADRES SIEDZIBY POSZKODOWANEGO

NIP POSZKODOWANEGO

REGON POSZKODOWANEGO

PESEL POSZKODOWANEGO

DATA I MIEJSCE ZDARZENIA

OPIS OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA

CO ZOSTAŁO USZKODZONE

NUMER KONTA BANKOWEGO DO WYPŁATY ODSZKODOWANIA

WYSOKOŚĆ ROSZCZENIA

CZY NA MIEJSCE BYŁY WEZWANE SŁUŻBY RATUNKOWE (JAKIE?)

Przesyłanie pliku

Kliknij lub przeciągnij do tego obszaru pliki przeznaczone do przesłania. Maksymalna liczba przesyłanych plików wynosi 14.

Website

Informacja o administratorze danych osobowych