SZKODA KOMUNIKACYJNA Wypełnij poniższy formularz Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SZKODĘIMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SZKODĘ *TELEFON OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SZKODĘ *ADRES E-MAIL OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SZKODĘ *NUMER POLISY Z KTÓREJ ZGŁASZANA JEST SZKODA (kopia)DANE POSZKODOWANEGODANE POSZKODOWANEGO (PEŁNA NAZWA FIRMY)ADRES SIEDZIBY POSZKODOWANEGONIP POSZKODOWANEGOREGON POSZKODOWANEGOPESEL POSZKODOWANEGOOKOLICZNOŚCI POWSTANIA SZKODYDATA I MIEJSCE ZDARZENIAOPIS OKOLICZNOŚCI ZDARZENIACO ZOSTAŁO USZKODZONEIMIĘ I NAZWISKO OSOBY KIERUJĄCEJ POJAZDEM W DNIU ZDARZENIANUMER REJESTRACYJNY POJAZDU KTÓREGO DOTYCZY SZKODANUMER KONTA BANKOWEGO DO WYPŁATY ODSZKODOWANIAWYSOKOŚĆ ROSZCZENIACZY NA MIEJSCE BYŁY WZYWANE SŁUŻBY RATUNKOWE (JAKIE?)DANE SPRAWCY ZDARZENIANUMER REJESTRACYJNY POJAZDUNUMER POLISY SPRAWCYNAZWA TOWARZYSTWA UBEZPIECZENIOWEGO W KTÓREJ SPRAWCA MA ZAWARTĄ POLISĘ OCPrzesyłanie pliku Kliknij lub przeciągnij do tego obszaru pliki przeznaczone do przesłania. Maksymalna liczba przesyłanych plików wynosi 14. PhoneWyślij
