Szkoda z Polisy Odpowiedzialności Cywilnej

Wypełnij poniższy formularz

DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SZKODĘ

IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SZKODĘ *

TELEFON OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SZKODĘ

ADRES E-MAIL OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SZKODĘ *

NUMER POLISY Z KTÓREJ ZGŁASZANA JEST SZKODA

DANE POSZKODOWANEGO

Osoba fizyczna
Osoba Prawna

DANE POSZKODOWANEGO (PEŁNA NAZWA FIRMY)

IMIĘ I NAZWISKO POSZKODOWANEGO

ADRES SIEDZIBY POSZKODOWANEGO

NUMER TELEFONU POSZKODOWANEGO

ADRES ZAMIESZKANIA POSZKODOWANEGO

ADRES E-MAIL POSZKODOWANEGO *

NUMER PESEL POSZKODOWANEGO

NIP POSZKODOWANEGO

REGON POSZKODOWANEGO

POSZKODOWANY WYRAŻA ZGODĘ NA PRZETWARZANIE DANYCH W PROCESIE LIKWIDACYJNYM PRZEZ SPÓŁKĘ QBUSINESS SP. Z O.O., ORAZ PODMIOTÓW POWIĄZANYCH I BIORĄCYCH UDZIAŁ W PROCESIE LIKWIDACYJNYM. *

OKOLICZNOŚCI POWSTANIA SZKODY

DATA I MIEJSCE ZDARZENIA

OPIS OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA

NUMER KONTA BANKOWEGO DO WYPŁATY ODSZKODOWANIA

WYSOKOŚĆ ROSZCZENIA

CZY NA MIEJSCE BYŁY WEZWANE SŁUŻBY RATUNKOWE (JAKIE?)

Przesyłanie pliku

Kliknij lub przeciągnij do tego obszaru pliki przeznaczone do przesłania. Maksymalna liczba przesyłanych plików wynosi 14.

Website